Fiche signalétique de l'établissement

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1- Etablissement

Nom établissement:

Adresse:

Code postal:

Ville:

Standard:

Type de structure:

Public

Privé à but lucratif

Privé à but non lucratif

ESPIC

Activités:

MCO

HAD

EHPAD / EHPA

Services à domicile

SSR

Santé Mentale

Foyer / MAS

Handicap

Sanitaire:

Nombre de lits / places:

Médico-social:

Direction commune / Regroupement éventuel:

2- Renseignements

Directeur:

NOM Prénom DIrecteur:

Mail Directeur:

Tel DIrecteur:

Président de CME:

NOM Prénom Président CME:

Mail Président CME:

Tel Président CME:

Médecin(s) coordinateur(s):

NOM Prénom Médecin coordinateur:

Mail Médecin coordinateur:

Tel Médecin coordinateur:

Activités:

HAD

EHPAD / EHPA

Foyer / MAS

Services à domicile

Handicap

NOM Prénom Médecin coordinateur:

Mail Médecin coordinateur:

Tel Médecin coordinateur:

Activités:

HAD

EHPAD / EHPA

Foyer / MAS

Services à domicile

Handicap

NOM Prénom Médecin coordinateur:

Mail Médecin coordinateur:

Tel Médecin coordinateur:

Activités:

HAD

EHPAD / EHPA

Foyer / MAS

Services à domicile

Handicap

NOM Prénom Médecin coordinateur:

Mail Médecin coordinateur:

Tel Médecin coordinateur:

Activités:

HAD

EHPAD / EHPA

Foyer / MAS

Services à domicile

Handicap

Directeur des soins:

NOM Prénom Directeur des soins:

Mail Directeur des soins:

Tel Directeur des soins:

Infirmièr(e)s coordinateurs(trices) :

NOM Prénom Cadre de santé:

Mail Cadre de santé:

Tel Cadre de santé:

Activités:

Sanitaire

Médico-social

NOM Prénom Cadre de santé:

Mail Cadre de santé:

Tel Cadre de santé:

Activités:

Sanitaire

Médico-social

Cadres de santé référent qualité et gestion des risques:

NOM Prénom Cadre de santé:

Mail Cadre de santé:

Tel Cadre de santé:

Activités:

Sanitaire

Médico-social

NOM Prénom Cadre de santé:

Mail Cadre de santé:

Tel Cadre de santé:

Activités:

Sanitaire

Médico-social

NOM Prénom Cadre de santé:

Mail Cadre de santé:

Tel Cadre de santé:

Activités:

Sanitaire

Médico-social

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